Diabetes ocular

¿Qué es la diabetes?

Retinopatía diabética.

 

 

 

¿Qué es la diabetes?

La Diabetes Mellitus es un grupo de enfermedades metabólicas crónicas que presentan hiperglucemia (altos niveles de glucosa en sangre), debido a una disminución en la secreción o en  la acción de la insulina o a ambas situaciones. 

La insulina es una hormona, secretada por las células β de los Islotes de Langerhans del páncreas, responsable del mantenimiento de los valores adecuados de glucosa en sangre; permite que la glucosa sea transportada al interior de las células, de modo que éstas produzcan energía o almacenen la glucosa hasta que su utilización sea necesaria. Cuando falla, se produce una hiperglucemia crónica que origina una disfunción y fallo en varios órganos como por ejemplo, el ojo, riñón, nervios, corazón y vasos sanguíneos.

 

¿Qué síntomas produce?

Los síntomas principales de la diabetes son: exceso de orina (poliuria), aumento de las ganas de comer (polifagia) y de la sed (polidipsia). También debe hacernos sospechar una diabetes la pérdida de peso sin causa aparente, irritabilidad y cambios de ánimo, infecciones frecuentes, vista nublada y fluctuante, cortes en la piel y rasguños que no se curan o curan muy lentamente, picazón en las manos o pies, infecciones recurrentes en la piel, vejiga o encía y por supuesto, niveles elevados de azúcar en la sangre (hiperglucemia) y en la orina (glucosuria). 

 

¿Cuál es su prevalencia?

La diabetes afecta a más del 6% de la población. Las posibilidades de contraerla aumentan a medida que una persona se hace mayor, de modo que por encima de los setenta años la padece alrededor del 15% de las personas. Además el aumento de la obesidad, está originando un importante. 

 

¿Existen diferentes tipos de diabetes?

Actualmente se consideran 4 tipos de diabetes, que se diferencian tanto en su origen como en su prevalencia.

  • Diabetes tipo 1. Se caracteriza porque el páncreas no produce insulina. Suele aparecer de forma muy brusca en la infancia, la adolescencia o en los primeros años de la vida adulta. Su sintomatología es clara, poliuria, polidipsia, polifagia, así como pérdida de peso.  Se debe a la destrucción autoinmune de las  células β del páncreas. El tratamiento farmacológico es la insulina. Un 5-10% de los diabéticos presentan este tipo de diabetes.
  • Diabetes tipo 2. Se caracteriza porque la insulina no se utiliza adecuadamente. El páncreas si produce insulina, pero, o bien, no produce suficiente, o no puede aprovechar la que produce ya que el receptor de insulina de las células que se encargan de facilitar la entrada de la glucosa a la propia célula están dañados. Se presenta en la edad adulta y está relacionada tanto con la carga genética del individuo, como con factores de riesgo, principalmente  el sobrepeso y la obesidad. Su sintomatología no es clara y por tanto un diabético tipo 2 puede estar muchos años sin estar diagnosticado. El tratamiento farmacológico se basa en el empleo de antidiabéticos orales sin o con insulina, según progrese la enfermedad. Un 90-95% de los diabéticos presentan este tipo de diabetes.
  • Diabetes gestacional.  Incluye cualquier tipo de diabetes diagnosticada en el embarazo, independientemente de que persista o no después del parto. La prevalencia oscila entre el 1 y el 14% de los embarazos.
  • Otros tipos. Se originan como consecuencia de alteraciones genéticas, determinados fármacos como los corticoides, o bien  enfermedades endocrinas o pancreáticas.

 

¿Qué repercusiones clínicas tiene la diabetes?

El aumento mantenido de glucosa en sangre, la hiperglucemia, produce una glucotoxicidad que repercute en los vasos sanguíneos, alterando su permeabilidad y disminuyendo su flujo. Esta alteración vascular puede afectar  a diferentes órganos y provocar diferentes síntomas:

  • Daño de los pequeños vasos sanguíneos (microangiopatía).
  • Daño de los nervios periféricos (polineuropatía).
  • Pie diabético: la mala irrigación sanguínea de los pies, puede conducir por el roce con el mismo calzado a heridas de difícil cicatrización lo que puede generar eventualmente la amputación de las extremidades inferiores.
  • Daño en la retina (retinopatía diabética).
  • Daño renal: Desde la nefropatía incipiente hasta la Insuficiencia renal crónica terminal.
  • Hígado graso (esteatosis hepática).
  • Daño de los vasos sanguíneos grandes (macroangiopatía).
  • Cardiopatía diabética.
  • Coma diabético.
  • Dermopatía diabética.
  • Enfermedad periodontal periodontitis.
  • La hipertensión arterial acelera la progresión del daño en los distintos órganos por lo que su control en los diabéticos adquiere una mayor importancia.

 

¿Cuál es el tratamiento de la diabetes?

El tratamiento de la diabetes mellitus se basa en tres pilares fundamentales: dieta, ejercicio físico y medicación. Su objetivo es mantener los niveles de glucosa en sangre dentro de la normalidad para minimizar el riesgo de complicaciones asociadas a esta enfermedad. En muchos pacientes con diabetes tipo II no sería necesaria la medicación si se controlase el exceso de peso, se llevase a cabo un programa de ejercicio físico y la alimentación fuera adecuada. La medicación consistirá en la administración de antidiabéticos orales y/o  insulina en función de cada paciente.

 

  

Retinopatía diabética.

La retinopatía diabética es una de las complicaciones a largo plazo de la diabetes. Se origina por el daño que sufren los vasos sanguíneos que nutren la retina, como consecuencia de altos niveles de glucosa en sangre mantenidos durante largo tiempo. La retina es la estructura del ojo más importante para la visión, ya que es la que capta la imagen que vemos para, a través del nervio óptico, trasladarla al cerebro e interpretarla. Un deterioro por tanto en la retina, en este caso por la diabetes,producirá un deterioro en la visión. 

 

Prevalencia.

La prevalencia de retinopatía diabética es mayor en la diabetes tipo 1 (40%) que en la diabetes tipo 2 (20%) y es la causa mas frecuente de déficit visual y de ceguera en los países industrializados en personas entre los 20 y 65 años de edad. El riesgo de sufrir alteraciones en la visión en pacientes diabéticos es 25 veces mayor que en los no diabéticos.

 

Factores de riesgo.

Los principales factores de riesgo son:

  • La duración de la diabetes: numerosos estudios epidemiológicos confirman que a más tiempo de evolución de una diabetes existe una mayor probabilidad de desarrollar una retinopatía diabética.
  • Mal control metabólico: un adecuado control metabólico de la glucemia, puede prevenir o retrasar la progresión de la retinopatía diabética. Los valores elevados y mantenidos de hemoglobina glicosilada se asocian con un mayor riesgo de problemas en la retina.
  • Edad al diagnóstico: en pacientes diagnosticados de diabetes antes de los 30 años de edad, la incidencia de retinopatía diabética después de 10 años es del 50% y después de 30 años del 90%. Por el contrario en los casos diagnosticados después de los 30 años de edad, el desarrollo de una retinopatía diabética después de 20 años oscila entre el 25% en diabéticos tipo 1 y en el 10% en diabéticos tipo 2.
  • El embarazo, aunque no es un factor que esté claramente involucrado en el desarrollo de esta enfermedad, se considera que aumenta el riesgo y  produce una progresión acelerada de la retinopatía diabética ya existente.
  • Otros factores: la enfermedad renal (microalbuminuria), la hipertensión arterial, la obesidad (especialmente obesidad visceral) así como hiperlipidemias y anemia son otros factores de riesgo a tener en cuenta en esta patología ocular. Se considera igualmente que el tabaquismo y el consumo de alcohol podrían tener alguna relación con la progresión de una retinopatía diabética.

 

¿Qué daños produce la diabetes en la retina? 

La diabetes produce dos tipos de lesiones vasculares en la retina:

  1. Aumento de la permeabilidad de los pequeños vasos sanguíneos, lo que determina una salida de líquido de los mismos, originando un edema retiniano, que cuando afecta al centro de la retina (mácula), se denomina edema macular y produce una alteración de la visión central en el paciente. 
  2. Hemorragias que pueden quedarse limitadas a la retina o extenderse al contenido gelatinoso del ojo (humor vítreo). 

 

Sintomatología.

En las primeras fases de la retinopatía diabética, la falta de síntomas visuales puede hacer que pase desapercibida. Entre los síntomas que pueden hacer sospechar una retinopatía diabética están:

  • Disminución de la visión nocturna. 
  • Pobre recuperación de la visión posterior a una exposición a la luz brillante. 
  • Alteraciones en la visión de colores (principalmente azul y amarillo).
  • Fluctuación de la visión.
  • Visualización de pequeñas manchas que flotan y se mueven.
  • En etapas ya avanzadas se puede notar una importante pérdida de visión en el centro de la imagen o incluso una pérdida total cuando se produce una hemorragia masiva en el humor vítreo.

Es importante destacar que para que aparezcan síntomas, la enfermedad debe estar en fases ya avanzadas y en esta situación el tratamiento no es tan efectivo. Es por eso mejor controlar la retinopatía antes de que aparezcan los síntomas.

 

Clasificación de la retinopatía diabética.

La retinopatía diabética tiene diferentes fases:

1. Sin retinopatía aparente: no se observan lesiones en el fondo de ojo, por lo que su apariencia es normal:

2. Retinopatía diabética no proliferativa leve: se observan  microaneurismas, pequeños puntos rojos redondeados:

3. Retinopatía diabética no proliferativa moderada: se observan pequeñas hemorragias retinianas, así como exudados o manchas blancas:

4. Retinopatía diabética no proliferativa severa: Además, aparecen por toda la retina hemorragias intraretinianas y lesiones vasculares oclusivas, lo que estimula la formación de nuevos vasos retinianos frágiles y su extensión por toda la retina:

5. Retinopatía diabética proliferativa: los nuevos vasos retinianos se rompen, originando hemorragias en el humor vítreo, y estimulan  la formación de bridas cicatriciales en el mismo, con tracción de la retina y la aparición de desprendimientos de retina:

 

Diagnóstico.

Es  muy importante que toda persona que haya sido diagnosticada de diabetes se haga un control oftalmológico y que éste se repita al menos una vez al año. La exploración oftalmológica debe incluir:

1. Exploración ocular con  medición de la agudeza visual, de la visión central, de la superficie anterior del ojo y de la tensión ocular. 

2. Exploración del fondo de ojo, previa dilatación de la pupila para poder observar mejor las zonas más periféricas de la retina. Esta exploración del fondo de ojo se puede realizar utilizando distintos procedimientos: con un oftalmoscopio, con lentes de exploración que se colocan sobre el ojo y se ayudan del uso de la lámpara de hendidura o utilizando un retinógrafo. La utilización de un retinógrafo permite archivar la imagen del fondo de ojo obtenida para poder controlar su evolución en el tiempo.

3. Cuando existen lesiones en el fondo de ojo, el oftalmólogo  puede llevar a cabo una angiografía de fluoresceína, prueba diagnóstica que utiliza un contraste que se administra en la vena del antebrazo y permite la visualización de la red vascular profunda del ojo: 

4. Actualmente se utiliza cada día más la realización de una tomografía de coherencia óptica (OCT), técnica que capta una imagen muy exacta de las diferentes capas de la retina, por lo que es muy útil en los casos de edemas maculares:

 

Tratamiento.

En las primeras fases de la enfermedad, el único tratamiento es el control de la propia diabetes. En los casos en que ya se han detectado alteraciones vasculares importantes, el tratamiento actual consiste en la utilización de la fotocoagulación con láser que ayuda, en el mejor de los casos, a estabilizar la enfermedad en la retina, pero no sirve para la curación de la misma; el objeto del láser es reducir los vasos sanguíneos anormales y frágiles, evitando de este modo nuevas hemorragias:

Este tratamiento se hace en la propia consulta del oftalmólogo.

En los casos de edemas maculares, que no pueden tratarse con láser, se utiliza una medicación muy específica (antivegf) que se administra en el interior del ojo mediante inyecciones.

Cuando existe una alteración en el  humor vítreo, ya sea por hemorragias repetidas o por la formación de bridas que pueden traccionar de la retina, el tratamiento es quirúrgico y la técnica se denomina vitrectomía. La vitrectomía consiste en la eliminación del humor vítreo opacificado por la sangre y su sustitución por una solución salina.

 

Conclusiones.

A pesar de los múltiples avances en los medios diagnósticos y terapéuticos disponibles hoy día para la diabetes, la incidencia de esta enfermedad es cada vez mayor, entre otras causas por el aumento de la expectativa de vida de la población, lo que esta provocando un mayor número de pacientes diabéticos con complicaciones a largo plazo, dentro de las cuales, la retinopatía diabética es una de las más frecuentes.

Como se ha remarcado anteriormente, su importancia social viene motivada por ser la primera causa de déficit visual en los países occidentales entre los 20 y los 65 años de edad. Dado que la causa exacta de la alteración microvascular no está del todo aclarada, y que existen factores de riesgo cuyo papel esta aún por definir, se necesitan más estudios que nos ayuden a comprender mejor la forma en la que se produce para poder llegar así al mejor tratamiento posible:  LA PREVENCIÓN.

En cualquier caso y hasta que esto no se consiga, nuestra misión como médicos oftalmólogos no es sólo la de tratar las lesiones ya establecidas, sino también la de la DETECCIÓN PRECOZ.  Para ello es fundamental la realización al menos de una revisión anual de su fondo de ojo.